Loading...
xxx joyporn.me foxporn.me pornpk.me pornsam.me justpornv.com onlypornk.com mpornz.com hipornv.com pornz10.com ionporn.tv porn100.tv xpornpleasex.com

Elevación del Piso del Seno Maxilar

Dr. Mugnolo / Od. Benito / Od. Leoni

La colocación de implantes en pacientes que son edéntulos en la zona posterior del maxilar superior puede presentar dificultades, debido tanto a un reborde alveolar deficiente como a una neumatización aumentada del seno maxilar, situaciones que se traducen en una disponibilidad mínima de tejido óseo. En la mayoría de estos pacientes, estos problemas pueden solucionarse mediante el incremento de la altura alveolar con el empleo de un injerto de hueso en el espacio subantral.

Este procedimiento puede otorgar cantidad y calidad suficiente de tejido óseo para la inserción de implantes y la subsiguiente restauración protésica. El injerto de incremento sinusal y la colocación de implantes se realizan como procedimientos de 1 o de 2 etapas, dependiendo de la altura del hueso alveolar residual. El procedimiento de 1 etapa ofrece las ventajas de reducir la cantidad de procedimientos quirúrgicos para el paciente y la consolidación del injerto alrededor del implante durante el período de oseointegración, reduciendo así la duración total del tratamiento.

Introducción

Rehabilitación del maxilar superior posterior desdentado con implantes óseo integrados presenta a menudo un mayor desafío quirúrgico y protésico que la del maxilar inferior. Estudios de largo plazo han demostrado que el proceso de reabsorción ósea que se produce luego de la perdida del elemento dentario es cuatro veces mayor en el maxilar que en la mandíbula». La pérdida ósea avanzada, que se observa muy a menudo en el maxilar superior, se acentúa aún más en la zona posterior debido a la neumatización o agrandamiento del seno maxilar. La cantidad de hueso presente en esta localización anatómica está relacionada en forma inversa al grado de neumatización, el cual a menudo reduce o elimina completamente la cantidad de hueso por debajo de los 10mm, altura ósea mínima sugerida como terreno predecible de implantes óseo-integrados(3). En muchos pacientes, estos inconvenientes pueden superarse incrementando la altura alveolar mediante la denominada Técnica de Elevación del Piso del Seno –en realidad, lo que se eleva es la membrana de Schneider que tapiza dicha cavidad – con el correspondiente injerto – en el espacio subantral así creado de hueso (4,6) La misma puede proveer suficiente cantidad y calidad de tejido óseo para la colocación de implantes y la subsiguiente reconstrucción protésica(7). Desde el punto de vista quirúrgico, la técnica antes mencionada puede lograrse como un procedimiento de una cirugía o de dos cirugías. En el procedimiento de una cirugía, los implantes y el injerto óseo son colocados simultáneamente. En el procedimiento de dos cirugías los implantes son colocados después que el injerto aporte evidencia de haber regenerado suficiente volumen óseo. El consenso general, basado en observaciones empíricas, sostiene que el procedimiento de una cirugía debe reservarse para pacientes que posean por lo menos 5 mm. de hueso alveolar en la zona posterior del maxilar para poder garantizar la estabilización del o de los implantes(8,9), 1a existencia de 5 mm o menos de hueso disponible se considera insuficiente para mantener mecánicamente a los implantes bajo carga, por lo que se recomienda en estos pacientes seguir el prendimiento de dos cirugías(9,11)

Reporte de un Caso

Una paciente de 40 años portadora de una prótesis parcial removible unilateral superior asiste a nuestra consulta con la intención de reemplazarla por un puente fijo. Su estudio clínico (Fig. 1) mostró la ausencia de los premolares y molares correspondientes, con un grosor óseo adecuado y con una encía adherida queratinizada también adecuada. Su estudio radiográfico (Fig. 2) mostró una neumatización importante del seno maxilar del lado desdentado, pero con una cantidad remanente de hueso alveolar suficiente como para permitir la colocación de los implantes en forma simultánea con el injerto óseo. La técnica de elevación de la membrana sinusal se realizó empleando el Abordaje Caldwell-Luc Modificado descripto por Kent y Block (4). Una incisión horizontal por palatino del reborde residual con dos incisiones liberadoras verticales permitió el decolado de un colgajo mucoperióstico destinado a exponer la pared vestibular de la zona posterior del maxilar (Fig. 3)

Empleando una piedra redonda n° 8 y alta velocidad se procedió a crear mediante osteotomía una ventana de forma oval en la pared vestibular del seno maxilar, extremando la delicadeza de la misma para eliminar el hueso sin dañar la membrana (Fig. 4). Utilizando un juego de curetas diseñadas Ad Hoc (Salvin Dental Sinus Lift Curettes, Illinois, USA), la membrana fue decolada en todos los planos del espacio para permitir la creación de un espacio subantral (Fig. 5). Una vez liberada lo suficiente la membrana, se procedió a realizar el fresado de las cavidades de los tres implantes a colocar (Fig. 6). Antes de insertar los implantes, se injertaron 2 cc de aloinjerto de Matriz Ósea en Polvo (Laboratorio de Hemoderivados, U.N.C., Argentina) para poder regenerar la pared palatina de los futuros implantes (Fig. 7). Posteriormente, se procedió a la colocación de 3 implantes Replace Selecr® de superficie TiUnite (Nobel Biocare, Yorba Linda, California USA), de 4,3 x 10 mm (Fig. 8) y al relleno completo de la cavidad subantral, empleando otros 2 cc del mismo hueso, para regenerar ahora la pared vestibular de los implantes ya insertados (Fig. 9). Por último, el colgajo fue reposicionado en su lugar original mediante sutura de puntos separados (Fig. 10). Luego de 12 semanas, se realizó la segunda cirugía para insertar los pilares de cicatrización, procediéndose a tomar las impresiones finales 4 semanas más tarde (Fig.11). Después de realizadas las pruebas correspondientes, los pilares definitivos fueron atornillados a sus respectivos implantes y torqueados a 35 N. La cavidad del tornillo fue obturada con silicona pesada para impedir el ingreso de cemento. Para concluir, el puente fue cementado con un material de base de fosfato de zinc Hoffmann® (Hoffmann Dental Manufaktur, Berlín, Alemania) (Figs. 12 y 13).

Conclusión

Durante la última década, la predecibilidad del éxito de los procedimientos de elevación del piso del seno maxilar con injertos subantrales ha mejorado significativamente. Una gran variedad de técnicas han sido descriptas empleando distintos materiales de injerto con diferentes tipos de implantes(4,11). Debido a que las estructuras anatómicas vitales involucradas en el procedimiento quirúrgico son pocas, los riesgos y la morbilidad de éste son reducidos. Las complicaciones postoperatorias son habitualmente fáciles de controlar con medicamentos o reintervenciones quirúrgicas. El procedimiento de una sola cirugía ofrece las ventajas de reducir el número de cirugías a las que debe someterse el paciente y consolidar el injerto alrededor de los implantes durante la etapa de cicatrización, factores que permiten reducir el tiempo total del tratamiento.

Referencias Bibliográficas

1) Tallgren, A. The continuing reduction of the residual alveolar ridge in complete denture vvearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthct Dent 1972; 27(2):120-132.

2) Tallgren, A. The effect of denture wearing on facial morphology. A 7-year longitudinal study. Acta Odontol Scand 1967 Dec;25(5):563-592.

3) Misch, CE. Maxillary sinus augmentaron for endosteal implants. Int J Oral Impl 1987; 4:49-58.

4) Block, MS; Kent, JN. Maxillary sinus grafting for totallyand partially edentulous patients. J Am Dent Assoc 1993; 124:139-143.

5) Zinner, ID; Small SA. Sinus-lift graft: Using the maxillary sinus to support implants. J Am Dent Assoc 1996; 127:51-57.

6) Tatum, OH; Lebowitz, MS; Tatum CA; Borgner; RA. Sinus augmentation: rationale, development, long-term results. New York State Dent J 1993; May:43-48.

7) Marx, RE. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin Plast Surg 1994;21:377-392.

8) Smiler, DG; Johnson, P\V; Lazada, JL, Misch, C, Rosénlicht, JL, Tatum OH. Sinus lift graft and endosseous implants: treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-186.

9) Wheeler, SL; Holmes, RE; Calhoun, CJ. Six-year clinical and histologic study of sinus lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:26-34.

10) Jensen, J; Simonsen, EK; Sidet-Pedersen, S. Reconstruction of the sevcrcly resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated implants: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:27-32.

11) Raghoebar, GM; Brouwer, TJ; Rcintscma, H; van Oort, RP. Augmentation of the maxillary sinus floor with autogenous bone for the placement of endosseous implants: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:1198-1203.

Sobre los Autores

Dr. Gustavo Mugnolo. Odontólogo Medalla de Oro (Facultad de Odontología. U.N.C., Argentina) / Doctor en Odontología en el área Biomateriales (Facultad de Odontología. U.N.C., Argentina). Especializado en Cirugía Oral (Clínica Alemana, Santiago, Chile) / Regeneración Ósea Guiada (University of Texas at Hotisron School of Dentistry, Texas, USA) / Fellow in Oral Implantology (Jackson Memorial Hospital /Univer-sity of Miami School of Medicine, Florida, USA) / Ex-Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Cirugía II B de la Facultad de Odontología (Universidad Nacional de Córdoba, Argentina)

Od. Fernando Benito y Od. Ricardo Leoni. Odontólogos de práctica privada. San Francisco. Córdoba